MEDLIN.cz

Formulář pro potvrzení zdravotní způsobilosti
k řízení motorových vozidel

Vážená paní, vážený pane,
formulář, který právě vidíte je jednoduchým zdravotním dotazníkem. Údaje, které v něm uvedete, podléhají pravidlům zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování a zákona 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách. Žádné zdravotní údaje nebudou dány k dispozici třetí osobě, tedy ani Vašemu zaměstnavateli či úřadu, který posouzení zdravotního stavu požaduje.

Dovolte, abych Vás ujistil, že formulář slouží k maximálnímu urychlení průběhu lékařské prohlídky. Věřím, že se nám podaří zdržet Vás celou procedurou co nejméně.

Obsahem prohlídky je zejména přehled anamnézy se zaměřením na změny zdravotního stavu, rizikové faktory a profesní rizika. V rodinné anamnéze je kladen důraz na výskyt kardiovaskulárních onemocnění, výskyt vysokého krevního tlaku, cukrovky, poruchy metabolizmu tuků a nádorových onemocnění, kontrola očkování proti tetanu. U řidičů – profesionálů, řidičů referentských vozidel, obsluhy plavidel, speciálních strojů a držitelů zbrojního průkazu se provádí orientační vyšetření sluchu, zrakové ostrosti a barvocitu.

K prohlídce se, prosím, telefonicky objednejte v recepci tel. 22438 3422. S sebou přineste tento vyplněný dotazník a vzorek ranní moče. Jste-li občanem se změněnou pracovní schopností nebo Vám byla přiznána invalidita, vezměte toto rozhodnutí s sebou. Pokud u Vás bude posuzována i zdravotní způsobilost k řízení mntorových vozidel nebo držení zbrojního průkazu, přineste s sebou také tyto předvyplněné formuláře, které naleznete níže.
Pokud formulář či formuláře odešlete elektronicky zde, budou již při Vaší návštěvě připraveny. K vyšetření přineste vzorek ranní moče.

Za laskavou spolupráci děkujeme a těšíme se na setkání.


MUDr.Pavel Lindovský a kolektiv ordinací MEDLIN s.r.o.

Titul:
Jméno:
Příjmení:
Rodné číslo: (zadávejte pouze číslice, bez lomítka, bez mezer)
Zdravotní pojištění: (uveďte kód - seznam zde)
Ulice bydliště a číslo popisné:
Město bydliště:
PSČ bydliště:
Číslo průkazu totožnosti:
Telefonní kontakt:
Emailová adresa:
Zaměstnavatel, IČO, adresa:
Zaměstnán jako:
Změna pracovní schopnosti: ano   ne
Invalidní důchod: ano   ne
Řidič – profesionál: ano   ne
Řidič referentského vozidla: ano   ne
Stranová dominance: pravák   levák   přeučený levák

Podrobnější informace

Závažná onemocnění (cukrovka, vysoký tlak, onemocnění srdce, ledvin, jater, trávicího traktu atd.):
Infekční onemocnění a poruchy imunity (spála, revmatická horečka, TBC...):
Závažnější úrazy s trvalejšími následky (rok, druh a způsob léčby úrazu):
Operace (rok a druh provedeného výkonu):
Poruchy pohybového aparátu (bolesti zad, skolióza, bolesti kloubů...):
Datum očkování proti tetanu, případně dalších očkování (klíšťová encefalitida, žloutenky...):
Alergie:
Rodinná dispozice (cukrovka, vysoký tlak, onemocnění srdce, nádorová onemocnění…):
   Otec - rok narození:
   Matka - rok narození:
   Sourozenci - rok narození:
Dlouhodobě užívané léky:
Datum:
Podpis:
Vyplňuje lékař:
Výška:              cm Váha:              kg TK:           /           mmHg Pulz:        '        TAT:       
Uritest:        Visus: PO           /          
LO           /          
Barvocit:        Sluch:       

Prohlášení posuzované osoby ke své zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel

(§ 84 zákona č. 361/2000 Sb., o provozu na pozemních komunikacích a o změnách některých zákonů,
ve znění pozdějších předpisů)

Jméno, příjmení, titul:
Adresa trvalého pobytu:
Datum narození:
Číslo průkazu totožnosti:
Skupina nebo podskupina řidičského oprávnění, ke které je prohlášení vydáváno:
Prohlašuji, že:
a) se cítím zdráv a že si nejsem vědom, že mám stav, vadu nebo nemoc, které jsou nebezpečné pro řízení motorového vozidla
b) se necítím zdráv, mám následující zdravotní obtíže:
c) se cítím zdráv, ale mám níže uvedený stav, vadu nebo nemoc:
(Uvede se podmínka, která podmiňuje zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel (nezbytný zdravotnický prostředek, technická úprava motorového vozidla nebo jiné omezení, například podrobení se odbornému vyšetření podmiňujícím zdravotní způsobilost a tím i platnost posudku))
d) užívám pravidelně následující léčivé přípravky:
e) (užívám / užíval) jsem (pravidelně / nepravidelně) tyto návykové látky
Jméno, popřípadě jména, příjmení a adresa registrujícího praktického lékaře, pokud není posuzujícím lékařem:
Jméno, popřípadě jména, příjmení a adresa odborného lékaře, popřípadě klinického psychologa, pokud se u něho žadatel opakovaně nebo dlouhodobě léčil:
Prohlašuji, že jsem všechny údaje uvedl úplně a pravdivě.
Jsme si vědomi významu ochrany osobních údajů a soukromí našich pacientů, a proto při uchovávání a zpracování Vašich osobních údajů postupujeme v souladu s platnými právními předpisy, zejména se zákonem č.101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů a změně některých zákonů, se zákonem č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, se zákonem č.127/2005 Sb., o elektronických komunikacích, a dále dle příslušných ustanovení Občanského zákoníku, jakož i příslušných norem Evropské unie.

Souhlasím se zpracováním osobních dat výhradně pro lékařskou dokumentaci (zaškrtněte)
Poslední krok - formulář můžete (tento způsob předání tiskopisu je nutno provést alespoň dva pracovní dny před Vaši návštěvou) nebo formulář můžete